作者：董世玉

审稿：陈楚雄

单位：中山大学孙逸仙纪念医院

来源：逸仙药学V

痤疮是一种好发于青春期的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，主要累及面部，伴有红斑、色素沉着及瘢痕等症状。

目前，痤疮的发病机制仍未完全阐明，主要认为与皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖、炎症和免疫反应等四个方面相关。

由于每个患者的痤疮严重程度各有不同，临床依据皮损性质将痤疮分为3度、4级：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：有炎性丘疹；中重度（Ⅲ级）：出现脓疱；重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿。

医生根据分级对患者制定个体化治疗方案，以便到达最优的治疗效果。

治疗痤疮的药物主要有维A酸类药物、过氧化苯甲酰、抗菌药物、抗雄激素药物和糖皮质激素，同时还有多种物理与化学治疗，包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗。

市面上关于痤疮治疗的方法五花八门，有些治疗方法疗效尚不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至对患者造成损害。

为此，结合临床指南将药物使用的注意事项整理出来，以供各位读者参考。

一、外用维A酸类药物

1.作用机制：

改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕。

2.代表药物：

甲酸、他扎罗汀、阿达帕林

阿达帕林具有较好的耐受性，通常作为一线用药。

3.适用范围：

轻度痤疮的单独一线用药；

中度痤疮的联合用药；

痤疮维持治疗的首选；

4.注意事项：

前清洗痤疮患处，待干燥后将药物涂于患处。如果出现皮损加重的现象，可采取较低起始浓度、小范围试用、减少使用次数等措施。

5.不良反应：

局部可能出现轻度皮肤刺激反应如红斑、脱屑，伴有紧绷和烧灼感，随时间延长可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药。

6.用药交待

避免接触眼、唇、口腔、鼻粘膜、内眦和其它粘膜组织

避免阳光照晒，这类药物存在光分解现象，会增加皮肤对紫外线的敏感程度，应避免阳光照晒或涂上防晒药品。

特别提醒：

外用维甲酸和阿达帕林为妊娠C类用药，孕妇慎用，他扎罗汀为妊娠X类，孕妇禁用。

二、口服维A酸类药物

1.作用机制：

抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等，是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。

2.代表药物：

异维A酸、维胺酯

异维A酸是国内外首选的口服维A酸类药物。

3.适用范围：

结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；

其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗；

有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；

频繁复发的痤疮其他治疗无效；

痤疮伴严重皮脂溢出者；

轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；

痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。

4.注意事项：

此类药物均需与脂餐同服，以便增加其口服吸收的生物利用度。疗程通常不少于16周，一般3～4周起效。

5.不良反应：

常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。

青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽量不用。

异维A酸可能引起精神系统紊乱，存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者慎用。

异维A酸可能与良性颅内压升高有关，与四环素类药物联用可能增加此不良反应的发生，避免同时使用。

异维A酸可能与血脂异常有关，包括血清中甘油三酯和胆固醇水平升高，应定期监测血脂水平。

鉴于国外出现使用异维A酸后出现严重皮肤损害的病例报告，比如多形性红斑，建议患者在出现严重皮肤损坏时应及时到医院就诊。

6.用药交待

三、过氧化苯甲酰

1.作用机制：

释放新生态氧和苯甲酸，杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺等。该药可单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗菌药物使用。

2.代表药物

过氧苯甲酰凝胶。

3.适用范围：

炎性痤疮的首选外用药物。

4.注意事项：

避免轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。

过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，建议两者分时段外用。

5.不良反应：

常见不良反应包括局部红斑、干燥、表皮剥落，呈自限性。

6.用药交待

药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。

四、外用抗菌药物

1.作用机制：

抗痤疮丙酸杆菌、抗炎

2.代表药物：

红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑、夫西地酸

3.适用范围：

丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮

4.注意事项：

于外用抗菌药物易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独或长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其他药物联合应用。

5.不良反应：

较少出现刺激反应，常见皮肤刺激症状有红斑、干燥烧灼痛等，全身不良反应症状如腹泻或假膜性结肠炎等较为罕见。

外用抗菌药物为妊娠B类药品，研究证明无致畸性，孕期一般可安全使用。

五、口服抗菌药物

1.作用机制：

痤疮丙酸杆菌、抗炎。首选多西环素、米诺环素等四环素类药物，不能耐受或有禁忌证患者，考虑改用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。

2.代表药物：

多西环素、米诺环素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素

3.适用范围：

中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法；

炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用口服抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药，或口服维A酸类药疗效不明显时可改用口服抗菌药物治疗；

痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗；

4.注意事项：

服抗菌药物要保证足够的疗程，避免间断使用，但建议不超过8周；联合外用维A酸药或过氧化苯甲酰可有效提高疗效，减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生。

5.不良反应：

四环素类药物不良反应类型多但相对少见，比如易感女性阴道念珠菌病、消化道不适、光敏反应、色素沉积和良性颅内压增高等。

与口服维A酸类药物联用可能诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童，可考虑用大环内酯类药代替。

米诺环素可能引起前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。

六、抗雄激素药物

1.作用机制：

制雄激素前体生成、作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，减少或拮抗雄激素活性作用，从而减少皮脂腺分泌脂质、改善痤疮。

这类药物主要适用于女性痤疮患者。

2.代表药物：

激素、孕激素、螺内酯、二甲双胍

3.适用范围：

伴有高雄激素表现的痤疮：如皮损分布于面中部下1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；

女性青春期后痤疮；

经前期明显加重的痤疮；

口服抗菌药物甚至口服维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者；

二甲双胍适用于女性痤疮患者，尤其是伴多囊卵巢综合征、肥胖、多毛、胰岛素抵抗或高胰岛素血症、经前期明显加重的痤疮患者。

4.注意事项：

本类药物仅适用于女性痤疮患者

5.不良反应：

服避孕药可能引起子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、静脉和动脉血栓、黄褐斑等，使用前应评估患者病史及治疗史。

在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血风险。含屈螺酮成分的药物可减少体重增加的风险。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。

螺内酯的不良反应一般呈剂量依赖性，包括高钾血症、月经不调、胃肠道反应，嗜睡、头晕、头痛，给药后第1个月内注意监测患者血钾水平。

螺内酯有致畸作用，孕妇禁用。

七、糖皮质激素

1.作用机制：

小剂量抑制肾源性雄激素分泌，较大剂量有抗炎和免疫抑制作用。

2.适用范围：

重度炎性痤疮的早期治疗。

3.注意事项：

主要用于暴发性痤疮、聚合性痤疮、较重炎症反应的重度痤疮，疗程不超过4周，通常联合口服异维A酸治疗。

八、中成药

中成药选择应根据皮损程度以及证型不同辨证施治。

如属肺经风热证，治宜疏风宣肺、清热散结，此类中成药如栀子金花丸。

如属脾胃湿热证，治宜清热利湿，如一清胶囊，便秘者可选防风通圣丸，便溏者可选参苓白术丸。

如属痰瘀凝结证，治宜活血化瘀、化痰散结，如丹参酮胶囊、当归苦参丸。

如属冲任不调证，治宜调和冲任、理气活血，如逍遥丸、知柏地黄丸等。

九、痤疮，该如何选择药物？

1.轻度痤疮：

可以单独选用外用维 A 酸类药物或过氧化苯甲酰凝胶治疗。

2.中度痤疮：

需考虑联合用药，常见的联合用药方案如外用维 A 酸类药物+过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或过氧化苯甲酰+外用抗生素，注意在应用外用药物时可小范围试用，可减少刺激反应，如果刺激反应严重者建议停药。

3.中重度痤疮：

单纯使用外用药物治疗是不够的，通常需要口服药物联合外用药物治疗，因为多种药物联用可以覆盖痤疮发病机制的更多环节，产生治疗的协同作用。可考虑口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或口服异维A酸治疗。

4.重度痤疮：

可考虑口服维A酸+/-过氧化苯甲酰/外用抗生素，也可先口服抗生素+过氧化苯甲酰/外用抗生素后，再口服异维A酸；或口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰，口服糖皮质激素也可选择。

注意以上介绍药物多为处方药，必须在医生指导下使用，切勿擅自购药使用。

另外 治疗痤疮是一个长期的过程，为了减轻并预防痤疮复发，通常需要使用药物维持治疗3-12个月，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线药物，也可联合过氧化苯甲酰或低浓度果酸或功能性护肤品，女性可选择口服抗雄激素药物维持治疗。常见的痤疮推荐治疗方案见表1。

表 1 痤疮推荐治疗方案

参考文献

[1] 中国痤疮治疗指南专家组. 中国痤疮治疗指南(2019修订版)[J]. 临床皮肤科杂志, 2019, v.48(09):65-70.

[2] Oudenhoven M D , Kinney M A , Mcshane D B , et al. Adverse Effects of Acne Medications: Recognition and Management[J]. American Journal of Clinical Dermatology, 2015, 16(4):231-242.