【多学科会诊病例】

以下为一位肺鳞癌患者经过二个方案化疗后，疾病进展、不耐受继续化疗。三线“PD-1抗体+安罗替尼”治疗， 2周期后肿瘤明显缩小：

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患者郑WD，男，46岁，吸烟20余年，平均20支/天。2018年10月因“咳痰、胸闷20余天”在当地医院就诊，胸部CT发现右上肺占位。支气管镜病理活检（2018.10.24）：鳞癌， PD-L1高表达(+约90%）。

PET-CT示（2018-10-28）：右肺上叶近肺门软组织肿块代谢不均匀活跃，远侧肺组织不张；右侧锁骨上/下及纵隔（2R）和4L 小淋巴结淋巴结代谢稍活跃。

一线、二线化疗经过：

2018.10.28 - 2019.03.22，在呼吸科接受一线化疗：“吉西他滨+奈达铂”× 6周期，最佳疗效PR。2019-04-11复查CT，示疾病进展：

2019.4.12复查CT示病情进展，二线“多西他赛+奈达铂”化疗1周期。2019.5.8复查CT，提示病情稳定。患者不能耐受继续化疗。

免疫治疗+抗血管生成治疗：

患者同意参加“PD-1抗体(国产某公司生产)+安罗替尼”治疗NSCLC的临床试验（研究者发起）。于2019-05-09 开始进行“PD-1抗体+安罗替尼”治疗，之后不久，患者自觉双眼胀痛、心悸。2019-06-01查T3、T4均明显升高，抗甲状腺过氧化物酶抗体239.40IU/mL(0-155) ↑，抗甲状腺球蛋白抗体273.80IU/mL(0-34)  。彩超：甲状腺弥漫性回声改变伴血流增多，颈前VI区淋巴结肿大。

免疫性甲状腺炎、甲亢，请内分泌专家会诊，建议口服：“甲巯咪唑” 10mg qd。服药至2019.6.27。

暂停"PD-1单抗+安罗替尼"治疗。

2019.06.28复查：T3和T4均下降，TSH明显升高，遂停用“甲巯咪唑”，开始口服“优甲乐”。

于2019.6.29（距第1周期51天）进行第二周期“PD-1单抗+安罗替尼”治疗。

2019.7.31（治疗2个周期后32天）复查CT，肿瘤明显退缩，疗效评价：PR。

于2019-08-01（距第2周期33天）进行第三周期“PD-1单抗+安罗替尼”治疗（因患者推迟返院日期）。

患者免疫治疗期间发生了甲亢和随后不久发生甲减，以下为血清T3、T4和TSH在短期内变化：

【讨论】

免疫检查点抑制剂与抗血管生成的两类药物联合在肝癌、肾癌和结直肠癌等多种肿瘤都展示了强大的抗肿瘤功效，在肺癌方面也同样有着不俗的表现。该患者PD-L1高表达，提示会对免疫检查点抑制剂会有较好的反应，三线治疗仍在短期内使肿瘤大幅退缩。由于患者经过化疗后体质较弱、发生甲亢（有症状）和其他原因，都没能按计划每 3周重复，治疗间隔较长且不规律。在真实世界这种情况较常见，但愿这种“不规则”治疗在保证患者有较好的生活质量的同时，没有明显影响这种疗法的疗效。

患者在免疫治疗开始后不久就出现了免疫性甲状腺炎，第一周期后就发生了甲亢，来得快去也快，短期已转化成甲减。在补充甲状腺素方面又显得剂量不足，造成TSH持续升高。就此患者而言，当初在出现甲亢时，如果没有口服甲巯咪唑，有可能会减轻随即发生的甲减的程度。

目前该患者的影像检查还没有发现远处转移，在必要时机给予放疗治疗，在肿瘤较小时进行放疗有可能充分发挥局部治疗的优势。

国内有一项小样本的“安罗替尼联合信迪利单抗”治疗晚期NSCLC研究，在22例可评价疗效的晚期NSCLC患者中，“安罗替尼联合信迪利单抗”的有效率(PR)高达 17/22  (77.3%)，疾病控制率高达100.0% (22/22)

帕博利珠单药一线治疗PD-L1高表达者的有效率达到了44.8%（Keynote 024），但该药三线治疗的有效率就不得而知了，该国产PD-1抗体三线单药治疗PD-L1高表达NSCLC的疗效也没有数据可查。安罗替尼三线治疗NSCLC （ALTER0303研究）的有效率接近10%，mPFS比安慰剂延长3-4个月（5.37 vs 1.4月）。该患者肿瘤退缩幅度大，PFS已有3个月，在当下的时间节点上评价该患者的临床获益，应该是两种药物共同作用的结果。

免疫检查点抑制剂引起的甲状腺问题常表现为（亚临床）甲状腺功能减低，大多数情况下可以继续免疫治疗，部分患者需要补充左旋甲状腺素。也有少数患者在免疫治疗后会出现甲状腺功能亢进，此时，需检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及促甲状腺激素受体抗体（TRAb）以鉴别诊断。对于无症状的甲亢患者可以继续免疫治疗；必要时可服用普奈洛尔 10-20mg q4-6h，直至甲状腺毒症消失；每4-6周复查甲功，如果甲功恢复正常，则无需进一步治疗甲亢；如果甲亢持续存在，则应行甲状腺摄碘率检查以明确是否合并Graves病；多数甲亢患者最终往往会演变为甲减，此时需补充左旋甲状腺素将TSH维持在正常水平。

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