作者：董世玉审稿：陈楚雄单位：中山大学孙逸仙纪念医院来源：逸仙药学V痤疮是一种好发于青春期的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，主要累及面部，伴有红斑、色素沉着及瘢痕等症状。目前，痤疮的发病机制仍未完全阐明，主要认为与皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖、炎症和免疫反应等四个方面相关。由于每个患者的痤疮严重程度各有不同，临床依据皮损性质将痤疮分为3度、4级：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：有炎性丘疹；中重度（Ⅲ级）：出现脓疱；重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿。医生根据分级对患者制定个体化治疗方案，以便到达最优的治疗效果。治疗痤疮的药物主要有维A酸类药物、过氧化苯甲酰、抗菌药物、抗雄激素药物和糖皮质激素，同时还有多种物理与化学治疗，包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗。市面上关于痤疮治疗的方法五花八门，有些治疗方法疗效尚不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至对患者造成损害。为此，结合临床指南将药物使用的注意事项整理出来，以供各位读者参考。一、外用维A酸类药物1.作用机制：改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕。2.代表药物：甲酸、他扎罗汀、阿达帕林阿达帕林具有较好的耐受性，通常作为一线用药。3.适用范围：轻度痤疮的单独一线用药；中度痤疮的联合用药；痤疮维持治疗的首选；4.注意事项：前清洗痤疮患处，待干燥后将药物涂于患处。如果出现皮损加重的现象，可采取较低起始浓度、小范围试用、减少使用次数等措施。5.不良反应：局部可能出现轻度皮肤刺激反应如红斑、脱屑，伴有紧绷和烧灼感，随时间延长可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药。6.用药交待
避免接触眼、唇、口腔、鼻粘膜、内眦和其它粘膜组织避免阳光照晒，这类药物存在光分解现象，会增加皮肤对紫外线的敏感程度，应避免阳光照晒或涂上防晒药品。特别提醒：外用维甲酸和阿达帕林为妊娠C类用药，孕妇慎用，他扎罗汀为妊娠X类，孕妇禁用。二、口服维A酸类药物1.作用机制：抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等，是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。2.代表药物：异维A酸、维胺酯异维A酸是国内外首选的口服维A酸类药物。3.适用范围：结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗；有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；频繁复发的痤疮其他治疗无效；痤疮伴严重皮脂溢出者；轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。4.注意事项：此类药物均需与脂餐同服，以便增加其口服吸收的生物利用度。疗程通常不少于16周，一般3～4周起效。5.不良反应：常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽量不用。异维A酸可能引起精神系统紊乱，存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者慎用。异维A酸可能与良性颅内压升高有关，与四环素类药物联用可能增加此不良反应的发生，避免同时使用。异维A酸可能与血脂异常有关，包括血清中甘油三酯和胆固醇水平升高，应定期监测血脂水平。鉴于国外出现使用异维A酸后出现严重皮肤损害的病例报告，比如多形性红斑，建议患者在出现严重皮肤损坏时应及时到医院就诊。6.用药交待
这类药物具有致畸作用，育龄期女性患者在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内必须严格避孕。三、过氧化苯甲酰1.作用机制：释放新生态氧和苯甲酸，杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺等。该药可单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗菌药物使用。2.代表药物过氧苯甲酰凝胶。
3.适用范围：炎性痤疮的首选外用药物。4.注意事项：避免轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，建议两者分时段外用。5.不良反应：常见不良反应包括局部红斑、干燥、表皮剥落，呈自限性。6.用药交待药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。四、外用抗菌药物1.作用机制：抗痤疮丙酸杆菌、抗炎2.代表药物：红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑、夫西地酸3.适用范围：丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮4.注意事项：于外用抗菌药物易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独或长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其他药物联合应用。5.不良反应：较少出现刺激反应，常见皮肤刺激症状有红斑、干燥烧灼痛等，全身不良反应症状如腹泻或假膜性结肠炎等较为罕见。外用抗菌药物为妊娠B类药品，研究证明无致畸性，孕期一般可安全使用。五、口服抗菌药物1.作用机制：痤疮丙酸杆菌、抗炎。首选多西环素、米诺环素等四环素类药物，不能耐受或有禁忌证患者，考虑改用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。2.代表药物：多西环素、米诺环素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素3.适用范围：中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法；炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用口服抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药，或口服维A酸类药疗效不明显时可改用口服抗菌药物治疗；痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗；4.注意事项：服抗菌药物要保证足够的疗程，避免间断使用，但建议不超过8周；联合外用维A酸药或过氧化苯甲酰可有效提高疗效，减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生。5.不良反应：四环素类药物不良反应类型多但相对少见，比如易感女性阴道念珠菌病、消化道不适、光敏反应、色素沉积和良性颅内压增高等。与口服维A酸类药物联用可能诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童，可考虑用大环内酯类药代替。米诺环素可能引起前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。六、抗雄激素药物1.作用机制：制雄激素前体生成、作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，减少或拮抗雄激素活性作用，从而减少皮脂腺分泌脂质、改善痤疮。这类药物主要适用于女性痤疮患者。2.代表药物：激素、孕激素、螺内酯、二甲双胍3.适用范围：伴有高雄激素表现的痤疮：如皮损分布于面中部下1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；女性青春期后痤疮；经前期明显加重的痤疮；口服抗菌药物甚至口服维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者；二甲双胍适用于女性痤疮患者，尤其是伴多囊卵巢综合征、肥胖、多毛、胰岛素抵抗或高胰岛素血症、经前期明显加重的痤疮患者。
4.注意事项：本类药物仅适用于女性痤疮患者5.不良反应：服避孕药可能引起子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、静脉和动脉血栓、黄褐斑等，使用前应评估患者病史及治疗史。在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血风险。含屈螺酮成分的药物可减少体重增加的风险。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。螺内酯的不良反应一般呈剂量依赖性，包括高钾血症、月经不调、胃肠道反应，嗜睡、头晕、头痛，给药后第1个月内注意监测患者血钾水平。螺内酯有致畸作用，孕妇禁用。七、糖皮质激素1.作用机制：小剂量抑制肾源性雄激素分泌，较大剂量有抗炎和免疫抑制作用。2.适用范围：重度炎性痤疮的早期治疗。3.注意事项：主要用于暴发性痤疮、聚合性痤疮、较重炎症反应的重度痤疮，疗程不超过4周，通常联合口服异维A酸治疗。八、中成药中成药选择应根据皮损程度以及证型不同辨证施治。如属肺经风热证，治宜疏风宣肺、清热散结，此类中成药如栀子金花丸。如属脾胃湿热证，治宜清热利湿，如一清胶囊，便秘者可选防风通圣丸，便溏者可选参苓白术丸。如属痰瘀凝结证，治宜活血化瘀、化痰散结，如丹参酮胶囊、当归苦参丸。如属冲任不调证，治宜调和冲任、理气活血，如逍遥丸、知柏地黄丸等。九、痤疮，该如何选择药物？1.轻度痤疮：可以单独选用外用维 A 酸类药物或过氧化苯甲酰凝胶治疗。
2.中度痤疮：需考虑联合用药，常见的联合用药方案如外用维 A 酸类药物+过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或过氧化苯甲酰+外用抗生素，注意在应用外用药物时可小范围试用，可减少刺激反应，如果刺激反应严重者建议停药。3.中重度痤疮：单纯使用外用药物治疗是不够的，通常需要口服药物联合外用药物治疗，因为多种药物联用可以覆盖痤疮发病机制的更多环节，产生治疗的协同作用。可考虑口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或口服异维A酸治疗。4.重度痤疮：可考虑口服维A酸+/-过氧化苯甲酰/外用抗生素，也可先口服抗生素+过氧化苯甲酰/外用抗生素后，再口服异维A酸；或口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰，口服糖皮质激素也可选择。注意以上介绍药物多为处方药，必须在医生指导下使用，切勿擅自购药使用。另外 治疗痤疮是一个长期的过程，为了减轻并预防痤疮复发，通常需要使用药物维持治疗3-12个月，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线药物，也可联合过氧化苯甲酰或低浓度果酸或功能性护肤品，女性可选择口服抗雄激素药物维持治疗。常见的痤疮推荐治疗方案见表1。表 1 痤疮推荐治疗方案严重程度轻度（Ⅰ级）中度（Ⅱ级）中重度（Ⅲ级）重度（Ⅳ级）一线选择外用维 A 酸外用维A酸+过氧化苯甲酰+/-外用抗菌药物或过氧化苯甲酰+外用抗菌药物口服抗菌药物+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗菌药物口服异维A酸+/-过氧化苯甲酰/外用抗菌药物。炎症反应强烈者可先口服抗菌药物+过氧化苯甲酰/外用抗菌药物后，再口服异维A酸二线选择过氧化苯甲酰、壬二酸、果酸、中医药口服抗菌药物+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗生素、壬二酸、红蓝光、水杨酸或复合酸、中医药口服异维A酸、红蓝光、光动力、激光疗法、水杨酸或复合酸、中医药口服抗菌药物+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰、光动力疗法、糖皮质激素（聚合性痤疮早期可以和口服异维A酸联合使用）、中医药女性患者
口服抗雄激素药物口服抗雄激素药物口服抗雄激素药物维持治疗外用维 A 酸+/-过氧化苯甲酰十、物理与化学治疗除了药物治疗外，物理与化学治疗也有不错的效果，如光动力法可抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化、预防或减少痤疮疤痕。单独蓝光照射可杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎，单独红光照射可修复组织。近红外波长激光可抑制皮脂腺分泌及抗炎；强脉冲光和脉冲染料激光有利于痤疮后期红色印痕消退。化学剥脱术是指通过果酸、水杨酸及复合酸等降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎。参考文献[1] 中国痤疮治疗指南专家组. 中国痤疮治疗指南(2019修订版)[J]. 临床皮肤科杂志, 2019, v.48(09):65-70.[2] Oudenhoven M D , Kinney M A , Mcshane D B , et al. Adverse Effects of Acne Medications: Recognition and Management[J]. American Journal of Clinical Dermatology, 2015, 16(4):231-242.
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