临床无论哪个科室，都会遇到血常规异常的问题。所有的血常规结果都不是孤立的，如若辨明其中之异常，需与其他临床资料相结合，进行综合分析。在《诊断学》等书籍中均有关于血常规的理论知识，一些医学工具如用药助手 App 中还有「医学检验」这样的功能，支持随时查阅各项检验背后的原理和临床意义。而临床工作是将理论付诸实践的过程，也是综合分析的过程。就从平素遇到的一则宫颈癌患者的血常规说起。

病例


中午班，接急诊外科电话，要求会诊，电话里说是血常规明显异常。如图：简要病史：女，34 岁，既往宫颈癌病史，存在多处转移，因原发病、褥疮就诊于急诊外科，无发热，无畏寒、寒战等。查血常规如图，急诊大夫要求会诊。笔者习惯追溯既往的血常规情况——帮助推测血常规异常发生的时间节点，有利于判断可能的疾病（急、慢性发病），为病史采集之一。追溯到一份两个多月前的血常规结果。如图：
那么，两张血常规检查单结合简要病史，该如何考虑？

站友精彩发言


站友dxy*****ka3：宫颈癌晚期并类白血病反应？宫颈癌晚期侵犯骨髓并白血病？褥疮感染—脓毒症？建议完善脓、血培养，骨髓细胞学等检查。站友mo***yyu：个人认为，病人就简单分成两部分一是以中性粒升高为主的白细胞升高，考虑感染和骨髓异常，但更倾向于感染；二是红细胞、血小板、血色素大体上符合恶性肿瘤慢性消耗性疾病的表现；因此查腹部盆部 ct 加血培养，找到病灶就行，如果不放心做个血涂片，最后才考虑骨穿。版主情**期：恶性肿瘤导致的类白血病反应的可能性大。

限于专业及临床经验背景的不同，各位医者分析的角度与维度亦不同。

分析过程

作为血液科大夫笔者做如下分析：
会诊当天（2021.02.18）的血常规，白细胞（升高）、血红蛋白（下降）、血小板（升高）均存在异常。白细胞为何升高？白细胞病理性升高原因主要见于各种细菌感染、严重组织损伤或坏死、白血病、恶性肿瘤、急性中毒以及急性出血、溶血等；应用某些药物如糖皮质激素、促进中性粒细胞生成的生物制剂等也会促使白细胞增高。中性粒细胞升高之病理原因基本同上。该例白细胞及中性粒细胞升高，首先考虑为恶性肿瘤（宫颈癌）引起的类白血病反应，暂不考虑急、慢性白血病或感染等因素所致，当然也不能完全排除感染可能。分析如下：1.暂不考虑急、慢性白血病。①两个多月的时间里，其白细胞及中性粒细胞虽有所增高，但相对来说还是比较稳定的。如果是急性白血病，大多合并贫血、血小板减少，尤其是两个月时间，贫血一般会进一步加重、血小板会进行性下降而低于正常值，该患者表现均不明显，且急性白血病多为正常细胞性贫血（该患为小细胞低色素性贫血）。再一点是，该患血小板高于正常值，与急性白血病不符，反而更符合某些肿瘤引起的继发性血小板增多。②慢性粒细胞白血病也不考虑。嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，有助于慢性粒细胞白血病诊断，该患者嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞不高。慢粒患者多有脾大，该患者查体不存在脾大。另两点：其一疾病发展及临床表现与慢粒不符，其二疾病诊断应遵循的主要原则之「尽可能以一种疾病去解释多种临床表现」——一元论原则。整体还是倾向恶性肿瘤引发的类白血病反应。2.暂不考虑感染引发的白细胞升高，但也不能完全排除。①患者体温不高（也有可能存在患者太虚弱，体温反应不上来的情况）②回顾患者 2 月余前血常规，白细胞及中性粒细胞升高，询问病史，其当时并无褥疮，亦无发热等，褥疮发生在近 1 月，基本可考虑当时白细胞升高为恶性肿瘤引发的类白血病反应。③现在患者出现褥疮，可能存在感染引起白细胞升高，但即使有此因素，亦不占主要地位。红细胞减少需要注意哪几项指标？该例血常规提示红细胞减少（中度贫血），贫血原因众多，不赘述（用药助手中亦有关于贫血的文章）。笔者的习惯是先看红细胞平均体积，再看平均血红蛋白含量、平均血红蛋白浓度，能够帮助初步判断属于按红细胞体积分类中的哪一类贫血。该例为小细胞低色素性贫血，结合患者宫颈癌病史，需重点询问是否有失血情况导致铁缺乏引发缺铁性贫血；当然，该例已是宫颈癌广泛转移，亦需询问是否因疾病重、食欲不佳影响进食致铁摄入不足。另外，小细胞低色素性贫血还常见于地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血），但该病多见于我国南方部分省市，北方少见，该患为北方人——疾病诊断应遵循的主要原则之「首先考虑常见病与多发病」。需要注意的是，慢性病性贫血，此种贫血早期表现为正细胞正色素性贫血，以后可表现为小细胞低色素性贫血，简单方法，查一项「铁蛋白」可资与缺铁性贫血鉴别——缺铁性贫血铁蛋白低于正常值，慢性病性贫血铁蛋白升高。 有站友提出，宫颈癌晚期侵犯骨髓，也就是通常所说的「骨髓转移癌」，此种原因致贫血一般为正细胞正色素性贫血，此例为小细胞低色素性贫血，故暂不考虑。血小板为何升高？血小板升高的原因亦多，此处也不赘述。此例还是考虑与肿瘤相关引起的反应性增多。为什么如此考虑，主要还是遵循一元论的原则。


结语


这样的患者，尤其若处于疾病终末期，笔者除建议完善外周血涂片、铁蛋白、简单的炎症指标检查等帮助进一步明确诊断，其他检查暂不建议。如此血常规，结合临床其他资料，初步考虑：类白血病反应、缺铁性贫血或慢性病性贫血、继发性血小板增多。

▎推荐阅读：
你和主任眼中的血常规，差距有多大？
▼ 点击「阅读原文」查看答案~作者 | 王晓毅
编辑 | 圆脸题图 | 站酷海洛投稿 | drugs@dxy.cn参考文献：

1.潘祥林、王鸿利. 实用诊断学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2017,11.2.张之南、郝玉书等.血液病学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.09.3.葛均波、徐永健、王辰等.内科学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社，2018.07.4.叶爱琴. 恶性肿瘤合并类白血病反应46例临床报告并肿瘤分期探讨[J].实用临床医药杂志，2014,24.123-124.