近日，欧洲心律协会（EHRA）于Europace在线发布了2021年心房颤动（房颤）患者的非维生素K拮抗口服抗凝药（NOACs）应用实践指南，从适应证、启动时机和随访管理、合并肝肾功能不全/冠心病/恶性肿瘤/卒中、并发出血、需要紧急或择期手术等几个方面做了详细描述及推荐。
本文拟从以下几个重点方面对该指南进行要点介绍：（1）NOACs用于房颤抗凝的适应证和禁忌证：关注瓣膜病；（2）抗凝药物规范使用：常规剂量及特殊情况下的调整；（3）抗凝方案的相互转换；（4）COVID-19与NOACs应用
房颤患者选择NOAC治疗的适应证和禁忌证
目前公认NOACs被批准用于“非瓣膜性”房颤患者的抗凝治疗。但由于可能导致混淆，新的NOACs应用实践指南强烈反对使用“非瓣膜性”这一名称，而建议根据具体的瓣膜性心脏病做出推荐。
所谓“瓣膜性”房颤，指的是合并人工机械瓣膜置换术后或中重度二尖瓣狭窄（通常为风湿性的）的房颤患者，NOACs不适用于以上人群，仅仅是因为该类人群被排除在既往对比NOACs与华法林有效性与安全性的III期临床研究之外，目前并无随机对照研究说明在风湿性二尖瓣狭窄的患者中NOACs作用下降。
在目前循证证据不足的情况下，如患者确实无法使用华法林（如无法检测、INR不稳定），取得患者的知情同意后，可考虑超适应证使用NOACs。
表1 房颤患者选择NOACs治疗的适应证和禁忌证

房颤患者NOACs的使用方法

表2 四种NOACs的使用方法
另外，对于患者的错误用药，EHRA也给出了如下补救建议：如果漏服药物：对于每日2次的药物（达比加群、阿哌沙班），漏服后6小时内应补服全剂量；对于每日1次的药物（利伐沙班、艾多沙班），漏服后12小时内补服全剂量。但如果超过上述时间范围，则应直接按原时间服用下一个剂量（不再补回漏服的剂量）。 如果重复服药（服用了双倍剂量）：对于每日服药2次的药物，应跳过下一次用药（即原来相隔12小时后的那次），24小时后按原计划服药；对于每日服药1次的药物，无需进行减药措施，按照原方案继续服药。 如果忘记是否服过药：对于每日服药2次的药物，建议等到下一次服药的时间正常服药；对于每日服药1次的药物，若患者血栓栓塞风险高（CHA₂DS₂-VASc评分≥3），可考虑6至8小时后服用一次，然后继续按原计划的方案进行服用，若患者血栓栓塞风险低（CHA₂DS₂-VASc评分≤2），建议等到下一次服药的时间正常服药。
方案的相互转换讨论

针对下列几种抗凝方案的相互转换，本指南给予了如下建议：
从VKA转换为NOACs：停用VKA，监测INR。若INR≤2，立即服用NOACs；若INR 2-2.5，立即或第二天启动NOACs；若INR 2.5-3，1-3天内复查INR；若INR≥3，推迟NOACs启动。
从NOACs转换为VKA：继续NOACs（艾多沙班用量减半）同时启动VKA；若INR＜2，继续使用NOACs（艾多沙班使用半量）并且1-3天后复查INR（在每日服用NOACs前抽血）；若INR＞2，停用NOACs，1天后复查INR。

从低分子肝素转换为NOACs：直接停用前者，2-4小时后启动NOACs。
从NOACs到低分子肝素：最后一次服用NOACs后12小时（每日2次的NOACs）或24小时（每日1次的NOACs），启动低分子肝素治疗。如有其他适应证（如ACS），可提前启动低分子肝素。

对于NOACs之间及NOACs与低分子肝素的转换，本指南给出了简洁而明了的指导图。


特殊时期的NOACs用药
该指南发布于全球面临COVID-19带来的严重挑战的特殊时期，由于规律监测INR更加困难，凸显了无需常规监测的NOACs的优势。
对于已经患有新冠肺炎的房颤患者，继续抗凝治疗可以减少新冠肺炎的并发症，但需要严密观察临床指标（特别是肾功能）并注意合并用药的情况，以相应地调整抗凝方案。
对于拟接受新冠疫苗注射的患者，应该注意以下几点：每日服用1次的NOACs：注射疫苗前的早上停服一次NOACs，注射后3小时补服早上的剂量；每日服用2次的NOAC：注射疫苗前的早上停服一次NOACs，无需补服，下一次正常服用即可；使用细针头接受疫苗注射，注射后按压针孔2-5分钟。
来源：2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;euab065. doi:10.1093/europace/euab065


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